AULA DE PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

O estudo de caso é relacionado a uma paciente internada na UTI, no período de 25/10 à 11/11/00. O instrumento de coleta de dados Processo de Enfermagem em UTI, criado pela Dra. Isabel Cruz, foi utilizado. Neste estudo destacamos o diagnóstico de enfermagem Mobilidade física prejudicada devido a paciente apresentar restrições de movimentos no leito por imposição da própria patologia e pela conduta terapêutica, tais como grades e aparelhos instalados.

HISTÓRICO

A.P.S.; 57 anos; branca; viúva; 2 filhos; do lar; 1º grau incompleto; brasileira; admitida neste serviço em 25 de outubro de 2000, proveniente de uma clínica em outro município, acompanhada de seu filho. Lúcida, orientada no tempo e no espaço, cooperante; hipocorada; hipohidratada; dispnéica (30 irpm); taquicárdica (130 bpm); hipertensa (130 X 90 mmhg); febril (38º C). Emagrecida, porém, com bom aspecto de higiene; úlcera de pressão grau I em região sacro-coccígena sem sinais flogísticos; tórax simétrico; extremidades quentes e pulsos periféricos presentes. Força muscular mantida nos MMSS, discreta paresia à direita. Murmúrios vesiculares audíveis com roncos esparsos. Abdome flácido, indolor sem viceromegalias. Genitália com presença de escoriações. MMII sem edema, panturrilhas livres.

Intubada, com SNE para suporte nutricional, acesso venoso profundo em subclávia direita, sonda vesical de demora com baixo débito urinário. Foi acoplada à prótese ventilatória (EVITA), o que reduziu a FR para 16 ipm. SPO2=98%. Glicemia capitar de 478 mg/dl. Instalado dripping de SF 0,9% + Insulina regular e SG 5% + KCL 10% - 20ml. Ao ECG apresenta taquicardia sinusal.

Paciente portadora de Diabetes Mellitus, AVC prévio (mais ou menos 1 ano); hipertensão arterial e HIV positivo com vida sexual ativa não apresentando alergia medicamentosa ou alimentar (SIC). Fazia uso no domicílio de Daonil 5mg; Captoril 150 mg/dia; Atenol 100 mg/dia; Aldomet 750 mg/dia e Exit (Paracetau e Amarizil) segundo o relato do filho. Relata também que no seu domicílio há saneamento básico. Não é tabagista e nem etilista. Família presente e cooperante.

DIAGNÓSTICOS

Foram observados além do diagnóstico prioritário, outros diagnósticos de enfermagem.

1- Senso-percepção alterada: A cliente atende com gestos por apresentar-se intubada;

2- Troca de gases prejudicada: Apresenta-se sonolenta e com inabilidade para remover secreções;

3- Déficit de auto-cuidado, higiene corporal e íntima: A cliente apresenta incapacidade para movimentação, diminuição da força muscular e restrição imposta pela terapêutica;

4- Nutrição alterada, ingesta menor que as necessidades: A cliente apresentou perda de peso, diminuição do tônus muscular, peristalse aumentada;

5- Comunicação verbal prejudicada: Apresentou dificuldade em manter padrão de comunicação por estar Intubada;

6- Potencial para infecção: Defesa primária insuficiente (solução de continuidade), defesa secundária insuficiente (leucopenia). Doença crônica como Diabetes Mellitus e procedimento invasivo, feito do setor de internação, como cateterismo vesical, entubação e punção venosa profunda;

7- Integridade da pele prejudicada: Apresenta úlcera de pressão grau II em região sacro-coccígena;

PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

1. Avaliar nível de consciência, realizando escala de Ransay a cada 6 horas – 10 16 22 04

Obs.: Respeitando os horários de sono e repouso.

2. Realizar curativo de cateter central com SF 0,9% e clorexidina tópica após o banho e SN – 10

3. Observar sinais flogísticos em cateter venoso central em subclávia direita – ATENÇÂO

4. Monitorizar padrão respiratório cada 4 horas – 10 16 22 04

5. Aspirar vias aéreas sempre que necessário – SN

6. Manter TOT fixo no número 24 do tubo – ATENÇÂO

7. Trocar fixação do TOT após o banho e SN – 10

8. Observar perfusão e coloração de extremidades - ATENÇÂO

9. Observar presença de tosse seca e persistente (Capoten) - ATENÇÂO

10. Verificar SSVV a cada 2 horas, sinalizar se PA > ou = 140 x 90 mmHg e FC > ou = 100 bpm – 10 12 14 16 18 20 22 24 02 04 06 08

11. Controle de temperatura a cada 2 horas – 10 12 14 16 18 20 22 24 02 04 06 08

12. Aplicar compressas úmidas se T > ou = 37.3 - ATENÇÂO

13. Lavar a SNE com 20 ml de água após realização de cada medicação por sonda – ATENÇÃO

14. Testar SNE a cada realização de dieta – ATENÇÂO

15. Realizar cálculo de líquido de estase a cada 6 horas, pausar a dieta por 1 hora se resultado superior ao esperado. 10 16 22 04

16. Trocar fixação de SNE após o banho e quando necessário – 10

17. Observar distensão abdominal, náuseas e/ou vômito – ATENÇÂO

18. Monitorar evolução da coloração da pele e/ou umidade de mucosas – ATENÇÂO

19. Observar o surgimento de manchas amarronzadas e/ou hematoma pelo corpo – ATENÇÂO

20. Monitorizar sinais e sintomas de hipo ou hiperglicemia - ATENÇÂO

21. Realizar Glicemia capilar conforme prescrição médica – ATENÇÂO

22. Observar aspecto de evacuações, bem como freqüência - ATENÇÂO

23. Controle rigoroso de débito urinário nas 24 horas, observando coloração e presença de grumos – ATENÇÂO.

24. Manter fixação de SVD em face interna da coxa, respeitando dias pares em coxa direita e dias ímpares em coxa esquerda. ATENÇÂO

25. Realizar peso em Jejum – 06

26. Monitorar pulsos periféricos e edema de MMII a cada 6 horas – 10 16 22 04

27. Aplicar placa de hidrocolóide 10 x 15 cm em região sacrococcígena após o banho, identificando com dia e hora – 10

28. Trocar placa de hidrocolóide a cada 7 dias ou SN – 26/09/06 10

29. Realizar mudança de decúbito a cada 2 horas – DD 10, DLD 12, DLE 14, DD 16, DLD 18, DLE 20, DD 22, DLD 24, DLE 02, DD 04, DLD 06 e DLE 08.

30. Realizar banho no leito pela manhã, com sabote líquido – 10

31. Realizar massagem de conforto 3x/dia com hidratante Proderm – 10 16 e 22

32. Realizar higiene íntima 3x/dia – 16 22 e 06

33. Aplicar Dersani em genitália após higiene íntima – 16 22 e 06

34. Observar evolução das escoriações em genitália - ATENÇÂO

35. Realizar higiene oral com creme dental e escova 4x/dia – 08 12 16 e 22

36. Manter MMII em posição anatômica - ATENÇÂO